湖南省交通运输厅，部海事局：

     2009年5月14日2040时左右，湖南省常德市海达船务有限公司所属船舶“海达8号”轮在距辽宁省葫芦岛市绥中县团山港约2.4海里处发生船舶沉没事故（经扫侧，沉船位置40°10.542′N/120°29.573′E），船上12人全部落水，其中9人死亡、3人失踪。
事故发生后，交通运输部于5月15日成立了事故调查组，对事故进行全面调查取证，并对事故原因进行认真分析论证，最终形成事故调查报告（见附件）。
    请有关单位根据相关法律法规和事故调查报告的结论，对相关责任单位进行处理，并将报告中提出的安全管理建议送达有关部门。
    附件：“海达8号”轮沉没事故调查报告

                                              二〇一〇年一月十四日

附件：

“海达8号”轮沉没事故调查报告

    2009年5月14日2040时左右，湖南省常德市海达船务有限公司所属船舶“海达8号”轮在距辽宁省葫芦岛市绥中县团山港约2.4海里处发生船舶沉没事故（经扫侧，沉船位置40°10.542′N/120°29.573′E），船上12人全部落水，其中9人死亡、3人失踪。
一、船舶情况
    船  名： 海达8号 船籍港： 武汉
    船舶种类： 散货船（运砂船） 船  长： 98.00米
    总        宽： 16.80米                   型  深： 7.00米
    满载吃水：   5.60米                   总  吨： 3171
    净        吨： 1776                      载重吨： 6000吨
    主机功率： 1856千瓦（928×2）
    建造完工日期：2008年11月10日
    造船厂家：湖南省桃源县德威造船有限责任公司
    造船地点：湖南省常德市
    船舶检验机构：湖南省船舶检验局
    检验发证日期：2008年12月8日
    船舶所有人：湖南省常德市海达船务有限公司
    法定代表人：刘光明
    船舶所有人地址：湖南省常德市武陵区城南金泰利商业广场1栋13楼7号
    船舶经营人：湖南省常德市海达船务有限公司
    二、公司及船舶经营概况
    经查,“海达8号”轮的船舶所有人与船舶经营人均为湖南省常德市海达船务有限公司，该公司仅拥有“海达8号”轮一艘船舶，公司法定代表人刘光明。据该公司船东代表侯军称，此船由多名股东合资建造，并成立公司从事航运，股东分别为刘光明、孙海龙、陈勇、谌卫东等人。
    经与长江海事局和武汉海事局联系核实，“海达8号”轮于2008年12月15日在武汉海事局办理了船舶所有权、国籍证书。但该公司未向长江海事局申请安全管理体系审核并取得“符合证明”，也没有与其他航运公司签订船舶代管协议，长江海事局未收到有关该轮的船舶管理协议报告。
    据船东代表侯军称,“海达8号”轮自2008年11月10日下水后至2009年春节前曾在湖南洞庭湖一带水域装运砂石。2009年春节过后，该轮先后在山东蓬莱、山东莱州和葫芦岛绥中海域装运货砂,卸货港多为天津港临港码头和东疆码头，有时也在海上直接卸砂石。
经调查，该轮投入运营期间，无营运证，亦未发现向当地海事部门申请办理签证及相关手续。
    三、船舶检验情况和船舶基本结构
    2008年11月10日，“海达8号”轮建造完工，2008年11月14日，湖南省船舶检验局完成对该轮的船舶检验，签发了“海上船舶检验证书薄”（证书簿编号：200841000223），证书上明确该轮航区为“沿海及长江AB级”。
    据湖南省船舶检验局提供的《98米钢机自卸货船船体说明书》、《海上船舶检验证书簿》及船舶证书，“海达8号”轮是由湖南省桃源县德威造船有限责任公司建造的双机、双浆、双舵、单甲板、艉机型、枞横混合骨架式钢质自卸运砂船。船舶有四个货舱（舱容分别为：第一、二、三舱为1162.84立方米，第四舱为1046.56立方米.）所有货舱均无舱盖。每个舱室为W型斜板结构，便利货砂卸载。该轮配有霍尔锚（锚重2000公斤）三只，艏锚二个，另一个为备用锚。该轮在艏尖舱设置自带动力的皮带(货物)运输机(附件1.)。配置二台XCW8200ZC 型柴油机主机（每台功率928KW，转速1000转/分），主机操纵采用驾机合一，也可传令操纵；二部16.0吨/米电动液压舵机；驾驶室应配有两部雷达、两台标准磁罗经、AIS和GPS各一台、一部回声测深仪、一部DSC中/高频无线电装置、三台DSC甚高频无线电话、搜救雷达应答器及应急无线电示位标等。
    四、事故船舶配员情况
    事故发生时船上共有船员12人,经将获取的船员信息在“海事信息系统船员子系统”网上进行核实查询，并与湖南省地方海事局联系核实,除该轮船长（刘志辉）持有编号为B0157232的内河二等船长证书外，其它在船人员均无适任资质，为无证船员。
依据“海达8号”轮船舶检验证书记载该轮航区为沿海及长江AB级，须按有关部门规定配备持沿海适任证书的合格船员。
按照武汉海事局2008年12月11日签发的该轮最低安全配员证书要求，该轮须配备船长、大副、二副、轮机长、大管轮各一名，值班水手、值班机工各二名，一名专职或两名兼职GMDSS通用操作员等10名船员。
    五、气象、海况、潮流及水深情况
    据葫芦岛气象台沿海天气实况岸台观测资料，2009年5月14日2100时绥中沿海西南风13.4米/秒（约6到7级）。
据位于事发现场附近的“滨海242”轮的当日航海日志记载和该轮值班船员叙述,事故水域当时西南风约6到7级，阵风约8级，浪高2到3米。通过查潮汐表并了解绥中当地海洋部门和渔民得知,事故水域的当时潮高约为1.72米，经查海图资料（海图号：11570）显示该水域为泥砂底质，最深点约为8.2米，最浅点约为3.8米。
    六、事故经过
    据船东代表( 侯军 )称，“海达8号”轮于2009年5月13日约0600时自天津港驶往绥中海上采砂作业区，5月14日约0100时驶抵绥中二河口海域并抛锚，待海上装砂后，准备再返天津港卸货(附件2)。
    经对采砂船“绥采1”轮船员查询得知， 14日1200时“海达8号”轮左舷并靠采砂作业船“绥采1”轮的右舷，并用四根缆绳连接，船艏部3根，艉部1根。（“绥采1”轮船长52米，“海达8号”轮船长98米。）靠好后，随即开始装砂作业（附件3）。
    采砂装砂作业过程：采砂船用吸管把海砂吸入采砂船，通过滤网过滤分解砂石后，海砂进入储砂舱，大块砂石则直接排入海中，海砂在储砂舱内排除海水后，由链斗倒入传送带，最后经传送带输送到运砂船上，入舱。
    当时海面西南风,约4－5级，浪高1米左右。装载作业先从“海达8号”轮第三舱开始装砂，再装载第四、第二和第一舱，再按照如此次序重复装载一次，连续装载2次完成装砂作业。作业过程通过绞动缆绳调整“海达8号”轮受载舱的位置。据“绥采1”操作员称：第一次装载基本完成装砂货量的一半左右。之后，没有进行平舱作业，即再进行第二遍装砂。
装货期间，风力逐渐增强，海浪亦不断增高，但“绥采1”轮仍能正常进行装砂作业，装砂时间大约持续7个小时，“绥采1”轮船舶装砂率约为700吨/每小时。
    “绥采1”轮操作员介绍,运砂船装砂量的计量方法如下： 装砂量 = 船长×船宽×满载与空船吃水差×海水比重。
    “绥采1”轮以“海达8号”轮船长90米、船宽17米、装货后与装货前船舶吃水的差值约3米、海水比重1.1吨/立方为基础，计算出该轮本事故航次的实际装砂量约5000吨。
    装载过程中，“绥采1”轮的业务员和“海达8号”上船员通过对讲机进行沟通联络，并适时调整缆绳和采砂船的输送带方向位置，以调整装载舱室和入舱部位。
    1850时，停装完货后，“绥采1”船员目视可见，“海达8号”轮海砂货面高低不平，基本呈略低于该轮舱口围板水平状态，船体正浮，未发现横倾现象。
    随后，“绥采1”轮业务员开具了装货确认单，确认单为四联，采砂船、运砂船各一份，采砂公司一份。经查，该确认单上仅有采砂船方的签字，运砂船“海达8号”轮方无签字。
据对“绥采1”轮船员的调查，“海达8号”轮完货后，该轮船员没有对全船的货砂表面进行平舱，且船舶（水及固定）压载情况不明。
    1900时，“海达8号”轮解缆，驶离“绥采1”轮。此时海上风力加大，风力约达6-7级。之后，“海达8号”轮与其它船舶无任何通讯联络。
    据船东代表(侯军)描述：2010时，与“海达8号”船长电话联系得知，由于风浪较大，“海达8号”轮已在绥中二河口港附近海域抛锚避风。2030时再次与船长联系，信号接通，但未通话。2050时，又一次与“海达8号”轮船长电话联系，但无法接通。
    2100时左右，“绥采1”轮值班人员守听到甚高频电话中有人喊“有船出事了”。“绥采1”轮即备车起锚，开航搜寻，当时海面西南风，风力达8级以上。
    2340时，“绥采1”轮在距绥中县团山港约2.4海里处（概位：40°10.542′N、120°29.573′E）发现失事船“海达8号”轮呈翻扣海面状态，船体向右倾斜约10度，没有发现落水人员。
    2348时，“绥采1”轮由于风浪原因在沉船附近抛锚待命。
    经调查证实，AIS分站未收到事故航次中“海达8号”轮AIS信息。在其遇险沉没过程中，未接收到该轮应急无线电示位标的信号。
据查，“海达8号”轮沉没时船上存有约50吨0#柴油。
    七、搜救情况
    2009年5月14日2140时，葫芦岛市海上搜救中心值班室接到采砂业主电话报警，“海达8号”轮在距绥中县团山港约2.4海里处水域翻沉，后经核实船上共有船员12人。
葫芦岛市海上搜救中心立即启动海上搜救应急预案，并立即向辽宁省海上搜救中心和葫芦岛市委、市政府报告，辽宁省人民政府、辽宁省海上搜救中心、辽宁海事局、葫芦岛市委、市政府高度重视，要求葫芦岛市搜救中心及各成员单位做好积极配合，全力组织该轮的搜救工作。葫芦岛海事局迅速协调“北海救112”轮等14艘船舶赶赴现场救援。
搜救行动成立了以常务副市长、副市长为总指挥的海上搜救现场指挥部，葫芦岛市委书记亲临现场，辽宁海事局局长在省海上搜救中心值班室指挥，并派遣辽宁海事局副局长赶到现场协调和指导救助工作。海上搜救现场指挥部根据实际情况研究制定了详细的搜救方案。随后，葫芦岛市政府领导、葫芦岛海事局、海洋与渔业局、公安局、卫生局、港口与口岸局等搜救成员单位也赶赴事故现场开展搜救工作。
    由于当天夜间海面实际风力达到西南风6-7级，阵风8级，浪高2-3米，气温18℃，海水温度16℃，气象海况恶劣，船舶无法靠近沉船，救助工作开展困难，搜救船舶在沉船附近海域展开搜寻。
15日、16日，葫芦岛市搜救中心在省搜救中心和地方市委、市政府的支持下，继续组织“北海救112”轮等24艘搜救船舶和固定翼救助飞机“大篷车3636”展开进行海域和空中大范围搜寻，未发现异常情况。北海救助局秦皇岛救助基地派潜水专业人员抵达二河口渔港，救助船舶相继赶赴现场。救助人员和海事人员克服恶劣天气和海况，搭乘“北海救112”轮的救生艇驶抵“海达8号”沉船处，敲击该轮沉船船体，均无反应。潜水员对船舶水下部位进行了四次探摸，均未发现遇险人员。
17日、18日，海事人员与船东代表借助救助艇登上沉船船底，再次对船体进行敲击，但仍无生命迹象反应。“北海救112”轮等21艘船舶展开了大范围搜寻失踪人员，并组织潜水人员对“海达8号”船水下部位进行探摸，同时，对沉船露出水面的部分船体进行事故现场的技术勘查。
    18日1600时，搜救行动结束，同时通知海洋部门及过往航船密切注意，谨慎航行，发现失踪人员及时向市海上搜救中心报告。
从5月14日船舶发生事故至7月8日船舶打捞出水期间，陆续发现和打捞9具尸体，经船员家属核实为该轮船员尸体，其中只有两具穿着救生衣。沉船打捞出水后经现场勘察发现：“海达8号”轮左锚出链约3米，右锚固定。配有4叶固定螺旋桨左右各一具，但右侧螺旋桨对称的二片叶片已缺失，其中一叶片为自然损坏，另一叶片为人为切断，从螺旋桨叶片切断处痕迹分析，螺旋桨叶片缺损非本次事故所为。由于船舶驾驶台完全消失，未发现应急无线电示位标和自动识别系统（AIS）设备。船舶主甲板以下船体未发生变形和破损漏水现象。
    八、事故造成的损害概况
    此次事故造成“海达8号”轮及所载货砂全部入海沉没，船上人员共12人，9人死亡，3人失踪（附件4），该轮所存燃油也随船浸没。船舶打捞前，清污公司对油柜内及货舱内残存燃油进行彻底清除，因此未造成污染事故。
    九、事故原因分析
    根据沉船现场勘查结果，发现该轮沉船船体完整，无破损现象，可以排除该轮因船体破损进水导致船舶沉没的可能。打捞上来的9具尸体中只有两具穿着救生衣，由此推断船舶可能是突然沉没，导致船员没有时间穿上救生衣。鉴于“海达8号”轮所有船员在事故中遇难或失踪，无法获取并证实事故的发生过程等相关的重要事实，如：事故航次该轮的实际积载情况等。根据事故调查搜集的材料，经综合分析，造成此次事故的可能原因如下：
    （一）船舶进水角偏小导致货舱大量进水。“海达8号”轮没有按照海船建造检验法规配置货舱舱盖，导致船舶进水角偏小（附件5）。事故发生时，所处海域西南风，风力6－7级，阵风达8级，浪高2-3米，甲板上浪极可能造成货舱进水，积水到一定程度致船舶产生严重横倾，在进水角偏小的情况下，货舱瞬间大量进水，导致船舶丧失稳性而倾覆。
    （二）船底与海底接触改变了船舶重心。沉船现场勘察发现，“海达8号”左侧中后部舭龙骨板局部变形。该轮满载吃水约为5.6米，由于事发海域海底地表沟壑纵横，加之近几年的采砂作业中滤除遗弃的大砂石的沉积，海底情况复杂，且有大面积浅点存在，该变形可能是船舶与海底接触所致。沉船打捞后发现左锚出链3米，推断该轮翻沉时可能正处于抛锚作业中，不排除由于该轮船长及船员对失事水域底质环境不够了解，大风浪中船舶操纵不当和右侧螺旋桨对称二片叶片缺失造成的操纵困难导致该轮局部搁浅，船体受小面积支撑，使船舶重心上移，加之船舶上浪而产生瞬间严重侧倾翻沉的可能。
    （三）船舶积载不当和浅水效应造成船舶稳性下降和吃水增加。
该轮为自卸式运砂船，自卸传送带装置处于货舱下部，而货舱横截面为W型，上宽下窄，这种结构如果存在积载不当情况，极易降低船舶稳性。采砂船直接采掘海砂并装运到运砂船上，其含水量较大，完货后船舶未平舱，海砂含水未及时排除会形成自由液面，这也会降低船舶稳性。另外，该轮从深水区驶往浅水区域时，由于浅水效应会增加船舶下沉量，在稳性降低和大风浪的作用下，更易造成甲板上浪和货舱进水，从而使船舶产生严重横倾而倾覆。
    （四）船员不适任，船舶操作不当。“海达8号”轮航区为沿海及长江AB级，按海船配员的有关规定，应配备持有沿海适任证书的合格船员。事故发生时，该轮船上共有船员12人。经查实,除一人持有内河二等船长证书外，其它在船人员均为无证船员。该轮全部船员无一适任，大风浪中船舶操纵不当可能是造成此次事故的重要因素。
    十、事故处理及安全管理建议
    （一）该轮船长和船员在自身不适任和船舶不适航的情况下，逃避主管机关监管，严重违反了《中华人民共和国海上交通安全法》和《中华人民共和国船舶签证管理规则》等法律法规，对本起事故应负有主要责任。鉴于上述人员已在事故中死亡，因此建议不予追究其责任。
    （二）该公司法定代表人作为企业第一责任人，在公司未建立安全管理体系、未按照标准配备足以保证船舶安全的合格船员的情况下，逃避海事监管进行非法经营，造成“海达8号”轮沉没，12人死亡或失踪的重大海上交通事故，严重违法了《中华人民共和国海上交通安全法》第三章第六条的规定、《中华人民共和国水路运输管理条例》、《中华人民共和国航运公司安全和防污染管理规定》等法律、法规，应在本起事故中负主要责任，建议移交司法机关处理。
    （三）在船舶无货舱盖等不符合海船检验规范的情况下，湖南省船舶检验局为该轮签发了海船船舶检验证书，违反了《船舶和海上设施法定检验规则》的相关要求，建议湖南省交通运输厅和部海事局根据本起事故调查结果，对该船舶检验机构和相关责任人员进行处理，并摸清该类型船舶的情况进行整治。
    （四）该轮逃避海事监管违法进行营运已近半年，在“两船”（运砂船和施工船）专项整治期间，海事部门一直未能对该轮实施有效监管，暴露出海事监管存在薄弱环节。建议海事部门切实落实整治措施，做好“两船”专项整治工作。